区がん検診における検査結果の誤通知について

• 実施検診：胃がん検診（バリウム検査）

• 実施機関：練馬区医師会

• 実施日：令和元年7月12日（金曜）

• 実施場所：関保健相談所（レントゲン車）

受診の流れと事故経緯
（1）受付にて、受付順に「問診票」へ受付番号をナンバリングする。
（2）レントゲン撮影は受付番号順ではなく、着替え等が終わり、早く準備ができた人から順に実施する。
（3）このため、レントゲン画像は受付番号順ではなく、撮影順に作成される。
（4）レントゲン画像は撮影順となっているため、受付番号の並びはランダムとなる。

　今回の事故では、（4）で医師会職員が撮影順に受付番号を修正したため、レントゲン画像が異なる個人と結びついた。

• 実施日：平成30年12月8日（土曜）

• 実施場所：光が丘保健相談所（レントゲン車）

事故経緯
　健診システムに受付番号を入力し、個人データを結びつける際に、誤った受付番号で入力した。

• 実施日：平成27年10月31日（土曜）

• 実施場所：大泉保健相談所（レントゲン車）

事故経緯
　事故1と同様

　自宅訪問および電話にて事故の経緯を説明し、謝罪しました。

• レントゲン撮影終了後の確認作業を複数職員で実施することを徹底します。

• 受診番号は、いかなる場合であっても修正してはならないことを徹底します。

• 受診者の取り違えは重大な過ちであることを関係部署職員に再度周知徹底します。