新型コロナウイルスワクチン間違い接種（3回接種）について（発生日：7月13日）

令和3年7月13日（火曜）

90歳代女性

• 間違い接種を受けた者（以下「被接種者」という。）は、区内高齢者施設に入所しており、区内医療機関（以下「当該医療機関」という。）により、1回目接種を5月22日（土曜）に受けた。
• 転倒、骨折をしたため5月29日（土曜）から7月5日（月曜）まで病院に入院することとなった。入院中に2回目接種時期を迎えるため、当該医療機関から病院に接種券を発送し、その接種券を使用し、2回目の接種を6月12日（土曜）に受けた。
• 患者が退院後、当該医療機関では2回目接種をしていないものと勘違いし、7月13日（火曜）に3回目を接種した。
• 接種後、看護記録書や連絡事項により、間違い接種が判明した。
• 7月14日（水曜）、接種医が、被接種者ご家族に電話して、間違い接種について説明するとともに、健康状態について確認した。現在のところ体調に変化はなく、安定している。

当該医療機関が、2回目の接種履歴を確認せずに接種したことによるもの。

• 区から当該医療機関に対し、接種時のチェック体制などの徹底を指導しました。
• 区内医療機関に対しては、「予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト（厚生労働省作成）」の活用を周知しているが、本区における間違い接種の発生状況の共有と、同チェックリストの活用により間違い接種等が生じないように対応を行うよう、改めて周知し、再発防止を徹底します。