新型コロナウイルスワクチン間違い接種（3回接種）について

令和3年7月2日（金曜）

70歳代女性

• 間違い接種を受けた者（以下「被接種者」という。）は、区内医療機関（以下「当該医療機関」という。）にて、1回目接種を6月9日（水曜）、2回目接種を6月30日（水曜）に受けていた。
• 7月2日（金曜）、被接種者は、通常の診察を受けるために当該医療機関に来院。
  接種医は、被接種者を診察した後、診察室から一時退出した。
  診察室に戻った際、被接種者が引き続き診察室にいたため、接種医はワクチン接種を待っているものと勘違いし接種を行った。その後、被接種者は経過観察を経て帰宅した。
• 同日午後10時ごろ、当該医療機関にて予診票の確認作業などを行っていたところ、間違い接種が判明した。
• 7月3日（土曜）、接種医が、被接種者に直接電話して、間違い接種について説明するとともに、健康状態について確認した。現在のところ体調に変化はなく、安定している。

医療機関の確認不足によるもの。

• 区から当該医療機関に対し、接種時のチェック体制などの徹底を指導しました。
• 区内医療機関に対しては、「予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト（厚生労働省作成）」を周知し、活用を促していますが、改めて、本事例の共有と共に、同チェックリストを活用し、間違い接種等が生じないように対応を行うよう周知し、再発防止を徹底します。